nation

ชื่อผู้บริจาค *

กรุณาตรวจสอบชื่อและนามสกุลให้ถูกต้อง โดยเฉพาะถ้าท่านต้องการให้ออกใบเสร็จรับเงิน

Email *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้

โอนเงินบริจาคทางบัญชี "มูลนิธิโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน" บัญชีออมทรัพย์ ธนาคารกสิกรไทย เลขที่ 744-2-56356-4 *

(ท่านสามารถใช้ลดหย่อนภาษีได้ 1 เท่า)

จำนวนเงินที่บริจาค *

Upload หลักฐานการโอนเงิน/Pay in slip *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

กรุณาแนบหลักฐานการโอนเงิน เป็น file jpg, png, bmp, หรือ pdf

ท่านประสงค์รับใบเสร็จรับเงินหรือไม่ (ท่านสามารถใช้ลดหย่อนภาษีได้ 1 เท่า) *

ที่อยู่ ที่จะให้ส่งใบเสร็จรับเงิน

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

หมายเหตุ

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.